22.34
Abu Khattab
FORMULIR I
PENILAIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PENGADAAN KURSI TAMU/ SOFA
Formulir isian Penilaian Kualifikasi
Pekerjaan Pemasokan Barang
Pengadaan : Kursi Tamu/ Sofa
Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Gedung Kantor
Unit Kerja : Badan Penangulangan Bencana Daerah Kota Pariaman.
Tahun Anggaran : 2010.
Formulir I.a.
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PENGADAAN
KURSI TAMU/ SOFA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : A. RASYID, SH
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak Untuk dan
Atas Nama : CV. DWI FORTUNA KONTAKTOR
Alamat :Desa Manggung Kec. Pariaman Utara.
Telepon/Fax : 32532-22287
E mail : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Badan Penangulangan Bencana Daerahtahun anggaran 2010 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : Pengadaan Kursi Tamu/ Sofa sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Pariaman, November 2010.
CV. DWI FORTUNA KONTAKTOR
(_A. RASYID, SH_)
Jabatan : DIREKTUR
Formulir I.b.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan pengadaan Kursi Tamu/ Sofa. Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pariaman, November 2010.
1. Pengguna Barang :Kardinal, SE. (…………………, ……...)
2. Pejabat Pengadaan : Reza Novandri (……………….…, …….)
3. Penyedia Barang : A. Rasyid, SH (…………………, ….….)
Formulir I.c.
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pengadaan : Kursi Tamu/ Sofa.
Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Gedung Kantor
Unit Kerja : Badan Penangulangan Bencana Daerah Kota Pariaman.
Departemen : Dalam Negeri.
Tahun Anggaran : 2010.
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : A. RASYID, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. DWI FORTUNA KONTAKTOR
Alamat :Desa Manggung Kec. Pariaman Utara.
Telepon/Fax :
E mail : ………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ;
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte NY. ALIZAR TAN PONO, SH No.1 tanggal 9 Juli 1991
2. ;
3. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konditr profesional saya;
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut;
A. Data Adminsitrasi
| 1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. DWI FORTUNA KONTAKTOR Koperasi/Perorangan | ||
 
Koperasi/Perorangan | ||
 3. Alamat (PT/CV/Firma :Desa Manggung Kec. Pariaman Utara. Koperasi/Perorangan No. Telepon : No. Fax : E mail : | ||
 4. Alamat Kantor Pusat : (Diisi jika penawar merupakan cabang perusahaan) No. telepon : No. Fax : E mail : |
B. Ijin Usaha
| No IUJK/SIUP/SIUI/TDP* :030434500295 Tanggal :23 November 2007 Masa berlaku ijin usaha :21 November 2012 Instansi pemberi ijin usaha :Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi & UKM Kota Pariaman |
* Pilih yang sesuai.
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
| 1. Akta pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : 1 b. Tanggal : 9 Juli 1991 c. Nama Notaris : NY. ALIZAR TAN PONO, SH |
| 2. Akta perubahan terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : |
D. Pengurus
- Komisaris (PT)
| No | Nama | No. KTP | Jabatan Dalam Perusahaan |
| 1 2 | A. RASYID, SH | | Direktur |
- Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan.
| No | Nama | No. KTP | Jabatan Dalam Perusahaan |
| 1 2 | A. RASYID, SH | | Direktur |
E. Data Keuangan
- Susunan Kepemilikan Saham (PT)/Susunan Persero (CV/Firma/Koperasi)
| No | Nama | No.KTP | Alamat | Persentase |
| 1 2 | A. RASYID, SH | | Pariaman | |
- Pajak
| 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.268.028.6-201.000 |
| 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/tanggal : S-0667/WPJ.27/KP.0403/2010.31 Maret’10 |
| 3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ tanggal : |
F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai).
| No | Nama Paket Pekerjaan | Bidang/ Subbidang Pekerjaan | Lokasi | Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa | Kontrak* | Tanggal selesai Menurut | |||
| Nama | Alamat/ Telepon | No/ Tgl | Nilai | Kontrak | BA Serah Terima | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | | |
G. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank ;
Nomor : ………………………….
Tanggal : …………………………
Nama Bank : …………………………
Nilai : Rp. …………………………..
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pariaman, 2010.
CV. DWI FORTUNA KONTAKTOR
|
( A. RASYID, SH )
Jabatan : Direktur
0 komentar:
Posting Komentar